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[Bitte füllen Sie die mit * gekennzeichneten Felder auf jeden Fall aus]
Vorname:*
Name:*
Straße:*
Hausnummer:*
Postleitzahl:*
Ort:*
Telefon:*
Fax:
Email:*
Telefon:
Alter:*
Jahre
Größe:*
cm
Gewicht:*
kg
Hobbys, Interessen:*
Verhältnis zum Auftraggeber:*
keine beantragt
1
2
3
besonders schwere Pflege
voll mobil
kaum eingeschränkt
sehr eingeschränkt
voll eingeschränkt:
gut
leidlich
schlecht
sehr schlecht
klar
apathisch
teilnahmslos
verwirrt
Ist ein Pflegedienst beauftragt?
ja
nein
Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen?
Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend?
Wenn nein, soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
↓ Zweite Person überspringen ↓
Vorname:
Name:
Straße:
Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Alter:
Größe:
Gewicht:
Hobbys, Interessen:
Verhältnis zum Auftraggeber:
Gewünschte Leistungen:
Welche Qualifikation soll die Haushaltshilfe/Betreuerin mitbringen:*
1.400-1.450 €:
Grundkenntnisse Deutsch; Berufserfahrung
1.500-1.550 €:
Kommunikatives Deutsch; mehrjährige Berufserfahrung
1.600-1.650 €:
Gute Deutschkenntnisse; mehrjährige Berufserfahrung
Bitte geben Sie hier weitere Details an, die für die Betreuung von Bedeutung sein können oder spezielle Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Pflegekraft:
z.B. Geschlecht, Alter, Nichtraucher, Führerschein, ...)
langfristig
1-3 Monate
3-6 Monate
steht noch nicht fest
Ab wann soll die Betreuung stattfinden:*
Datum
Der nächste größere Bahnhof/ Busbahnhof ist in:*
Ort
Wer holt die Betreuerin ab:*
Name, Telefon
Ich bin damit einverstanden, die Fahrtkosten in Höhe von ca. 100,- bis 150,- Euro zu übernehmen.*
Beschreibung der Unterkunft:*
Lage, Größe, Ausstattung, etc.
Wie wird die Verpflegung gehandhabt:*
mit der Familie, Selbstverpflegung, Häufigkeit, etc.
Wie wird der Freizeitausgleich geregelt:*
z.B. 1-2 Tage/Woche frei, Stunden/Tag o.ä.
Haben Sie schon Erfahrung mit ausländischen Haushaltshilfen/ Pflegekräften/ Betreuerinnen?*
Sonstige Mitteilungen:
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Internet, Prospekt, Bekannte, Pflegedienst, ...
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